Einzugsermächtigung

Füllen Sie bitte dieses Formular in Ihrem Browser vollständig aus. Drucken Sie es anschliessend und senden oder faxen Sie es uns unterschrieben zu.

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die als Zahlungsempfänger genannte Firma widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.

Zahlungsempfänger:
arpa info Genossenschaft
Albisstrasse 36, CH 8134 Adliswil
Fax: 044 709 90 91

Zahlungsgrund: (Artikelbezeichnung)

 

Kontoinhaber:

Vorname
Nachname
Strasse / Nr.
Postleitzahl
Stadt
Telefon
Fax:
E-Mail
Kreditinstitut
Bankleitzahl (BLZ)
Kontonummer
Ort, Datum	20.2.2019
Unterschrift